Ilustración: Pabellón Manicomial, Nelson de León
La Salud Mental Comunitaria, conlleva un acumulado teórico-metodológico particular, así como referencias político-académicas que toman como componentes epistemológicos los fundamentos de la psiquiatría democrática de Franco Basaglia en Italia, la sistematización de la experiencia de reforma psiquiátrica y lucha antimanicomial de Paulo Amarante y Gregorio Baremblitt en Brasil, la vertiente de la epidemiología crítica de Jaime Breilh en Ecuador y Naomar Almeida Filho en Brasil, la línea de la salud colectiva (con raíces en la Medicina Social) a partir de los escritos de Juan Samaja principalmente, en Argentina.
Uruguay en el año 2015 retoma el impulso de trabajo en el proceso de reforma de la atención en salud mental que se materializa en el año 2017 con la promulgación de la Ley Nº 19.529 de Salud Mental. A la luz del escenario actual de reglamentación de esta ley, sostenemos que es necesario retomar y profundizar algunas premisas que operan como base fundamental para afirmar un proceso real y concreto de transformación del modelo asilar y médico-psiquiátrico que aún rige en los hechos en nuestro país.
Estas premisas toman como eje sustancial a la dinámica de determinaciones que inciden en la vida material y subjetiva de las personas. Así como en la comprensión histórico-política de las instituciones determinantes de los modelos de atención. Y se inspiran además en las prácticas y la producción de conocimiento que han dejado como antecedentes los procesos de reforma a nivel regional para el campo de la salud mental. Especialmente Brasil y Argentina han transitado por reformas sustantivas del modelo asilar logrando la instalación de prácticas y dispositivos desmanicomializantes. Si bien actualmente estas conquistas están siendo fuertemente vulneradas por la liberalización de sus Estados, es indudable su valor como antecedentes a seguir en sus principios y argumentos éticos y científicos.
Dejamos planteadas aquí las premisas que en tanto Grupo de Trabajo nos hemos marcado como orientación para el proceso de análisis, producción de conocimiento y construcción de prácticas en torno a la salud mental comunitaria.
i) El campo de la salud mental trasciende al modelo de enfermedad mental, recuperando al sufrimiento mental a partir de una lógica desmedicalizante, reubicándolo en un campo multidimensionado con determinaciones sociales, políticas, económicas, culturales e ideológicas.
El campo de intervención de la salud mental es la existencia humana y sus vicisitudes, es el sujeto político y el sufrimiento que deviene de su derrotero vital. Esto significa la incorporación del análisis de contexto que vulnera de diferentes modos y en diferentes intensidades las condiciones de desarrollo de la persona, al mismo tiempo que diagrama el escenario de recepción de quien espera salir de un encierro por motivos de internación psiquiátrica. Ese vaivén entre el afuera y el adentro encuentra como límites o potencialidades no sólo en los recursos materiales con los que se cuente, sino en los componentes y las determinaciones sociales, políticas, culturales e ideológicas.
ii) La base inalienable para comprender a las problemáticas del campo de la salud mental está dada por el paradigma de derechos humanos, en tanto se constituyan las garantías para su goce efectivo y material.
Los derechos humanos no son solo enunciaciones, son instrumentos políticos y jurídicos que se materializan en prácticas concretas y su núcleo crítico está en nuestras sociedades en la generación de condiciones para el ejercicio de los mismos. El goce efectivo de una vida digna sólo es posible de concretarse a partir de las condiciones materiales de vida, expresión directa del goce efectivo de derechos. El actual uso y abuso discursivo de los derechos humanos como marco para la intervención en el campo de la salud mental, sin subrayar el reduccionismo que opera homologando los derechos humanos al derecho a la atención a la salud, obtura de plano la posibilidad de visibilizar, identificar y denunciar la vulneración de derechos que opera en contextos de desigualdad social y que produce intenso sufrimiento.
En el proceso de reforma de la atención de la salud mental nos referimos a la generación de recursos y mecanismos que garanticen el ejercicio pleno de los derechos humanos, no reduciéndolos al derecho a la asistencia sanitaria, sino al sostenimiento comunitario de la existencia y la vida digna. Estos derechos no debieran ser alienados por motivos de internación, en un adentro ceñido por la lógica manicomial, la pérdida de libertad y de autonomía. Así tampoco por efectos de medicación desmedida a modo de control a cielo abierto.
iii) La transformación del modelo asilar y las relaciones sociales manicomializantes se sostienen por una transformación sustancialmente cultural, además de la instancia normativa y política para la producción de un marco regulatorio para la sociedad.
Es claro que la norma -componente jurídico-político- por sí sola no logra impactar sustancialmente en otros componentes de la reforma que también son identificados como centrales. Paulo Amarante desarrolla con gran profundidad argumentativa estos componentes en su obra Teoría y crítica en salud mental del año 2015. Refiere a los componentes teórico-conceptual, técnico-profesional y socio-cultural. Sin embargo, reconocemos que la norma es sustancial en su contenido en la medida que orienta y designa prácticas que serán materializadas a partir de las políticas públicas. El mensaje de la acción del Estado a través de las políticas públicas es también productor de subjetividad. En este sentido entendemos que el cuerpo normativo de la ley hoy vigente es frágil en la promoción de cambios culturales en la medida que persiste en todo su desarrollo la referencia a “personas con trastorno”. El proceso actual de reglamentación de la ley ofrecería márgenes de maniobra interesantes, si se recuperara el sentido ético y técnico de los componentes reseñados. Sin embargo, en las condiciones que se procesa la reglamentación actualmente, estos márgenes son limitados en la medida que se reglamenta manteniendo la literalidad de los contenidos de una ley que no logró incorporar avances notorios en materia de derechos humanos y actualización técnico-científica del campo de la salud mental.
iv) El efectivo pasaje a un modelo comunitario de atención y promoción de la salud mental significa un ensamble de prácticas sociales, profesionales, de participación, articulación de saberes y recursos de política pública que habiliten verdaderos procesos de transformación social y cultural.
Este pasaje necesita de una revisión del ensamble de políticas públicas que se inicie en la etapa de diseño de la política, plan o programa del que se trate y, que continúe en las etapas de ejecución y monitoreo. El Estado se des responsabiliza si no toma decisiones claras, precisas y efectivas para diseñar intersectorialmente la definición de los problemas a atender, con qué recursos, cómo y con qué resultados esperados.
La articulación de saberes no es retórica, sino que debiera encontrarse vehiculizada a partir de dispositivos efectivos que habiliten la participación de quienes tienen conocimiento generado en el campo. Incluimos aquí el conocimiento generado por las personas que han transitado y/o transitan por tratamientos psiquiátricos y/o otros tratamientos de salud mental. La escucha de su experiencia es sustrato ineludible para revisar, ajustar y superar las prácticas profesionales y el tipo de política asistencial que se requiere.
v) “El adentro y el afuera” manicomial son construcciones políticas que producen diferencia y reciprocidad.
El adentro y el afuera del manicomio, no han tenido históricamente otro sentido que marcar el encierro ante la imposibilidad de construir un lugar para lo diferente. El adentro y el afuera se han instituido a través de la reciprocidad, producto de la construcción de la normalidad y la necesidad de homogeneización de la racionalidad, determinado por las condiciones de existencia dentro de un sistema de significación que es arbitrario y produce desigualdad. Se trata de un juego de significados sociales y tensiones políticas que muestran que estar afuera y adentro no es más que el lugar que se ocupa en la relación de poder. Nos preguntamos: ¿Cómo juega esta construcción en las personas que habitan el adentro del hospital? ¿Qué otorga validez a la lógica de poder basada en la racionalidad de la diferencia? La Ley Nº 19.529 de Salud Mental dispone la fecha de cierre de las instituciones asilares públicas y privadas para el año 2025, sin embargo, esta disposición por sí sola no salvaguarda la transformación de lo manicomial como parámetro de diferenciación y de desarrollo de prácticas. Para ello es necesario afirmar la lógica de lo común, de lo comunitario, de lo que compartimos más de lo que nos separa. Esto tiene una acción concreta que es el diseño de políticas públicas efectivamente intersectoriales, que trasciende el componente estrictamente sanitarista y otorga centralidad a la construcción de un proyecto personal vital. Se trata de afirmar un Estado que asume su rol en la superación de la desigualdad e inequidad socio-política en su sentido más amplio. Compartimos como lo expresa Emiliano Galende, durante una entrevista realizada en el año 2015 con motivo del Foro de Salud Mental (accesible en línea), aludiendo a la vida comunitaria, que la salida del círculo psiquiátrico se trata de “…volver a organizar una vida. Los aspectos que entran en esa vida suelen ser muy complejos: hay que tener trabajo, ingreso económico, familia, amigos, inserción dentro de alguna relación social, de algún dispositivo social. Hay que atender toda esa complejidad”.
*Nelson de León (Lic. en Psicología, Magíster en Salud Mental); Lucía de Pena (Lic. en Psicología, Lic. en Psicomotricidad); Claudia Morosi (Lic. en Sociología, Magíster en Bioética); Cecilia Silva (Lic. en Trabajo Social, Magíster en Salud Mental Comunitaria), Andrés Techera (Licenciado en Psicología). Todas/os las/os autoras/es son integrantes del Grupo de Trabajo en Salud Mental Comunitaria de la UdelaR , Docentes e investigadoras/es de la UdelaR.