“Cuando hablamos del manicomio, hacemos referencia a un dispositivo institucional de control social, que continúa hasta nuestros días, como parte de un modelo médico hegemónico, que reniega de la necesidad de una práctica interdisciplinaria e intersectorial, en la asistencia de los padecimientos mentales. Pero que también y fundamentalmente, somete de forma autoritaria a quien padece, estableciendo la diversidad como “inferioridad”, preformando así, las respuestas que invalidan la existencia del ser humano que sufre”. (Ángel Barraco)
En tiempos de tecnocapitalismo avanzado, como lo define Beatriz Preciado, haber logrado que en Uruguay se aprobara una Ley de salud mental, que priorice el respeto por la diversidad así como el desarrollo de abordajes a nivel comunitario haciendo énfasis en la promoción y prevención en salud mental es algo de lo que, como sociedad y a pesar de las diferencias, debería poder alegrarnos.
En primer término porque se actualiza un marco jurídico que databa de 1936 y que resultaba anacrónico con los tiempos actuales así como a los avances científicos y los lineamientos a nivel internacional firmados y ratificados por Uruguay en diferentes convenciones y declaraciones. A su vez, porque es la oportunidad de legalizar diversos planes, programas y dispositivos que, sin un marco jurídico que los amparase, para su contexto de acción dependía de la legitimidad tanto a nivel social como institucional para poder funcionar. Por último y más importante, la Ley 19529 otorga potestades a las personas usuarias del sistema de salud mental que hasta ahora no tenían. Eso les permite respaldarse a la hora de tomar decisiones o ejercer derechos como por ejemplo la terapéutica a recibir. Esto, que no es menor, genera un desequilibrio no sólo en las relaciones de poder entre disciplinas, entre técnicos y usuarios, etc. sino en los modos y espacios de participación de los involucrados en un campo complejo como es el de la salud mental. Por lo tanto, ese movimiento genera la posibilidad de desarrollar procesos basados en el respeto a la diversidad (lo que incluye tiempos y modos de ser y estar en el mundo) donde poder empoderarse y generar espacios para la creación de vínculos diferentes a los que se han generado a partir de prácticas basadas en el control de la “enfermedad” y el disciplinamiento. Estas dos lógicas, la de la libertad y la del sometimiento, son las que se han puesto en discusión al momento de plantear la aprobación de una Ley de Salud Mental así como durante el proceso actual de reglamentación.
De modelos y paradigmas
Si analizamos el texto de la Ley 19529, y es en algo de lo que diversos actores están de acuerdo, podremos ver el resultado de las negociaciones y concesiones que hubo que realizar, lo que hace que se la pueda ver como un híbrido donde se encuentran concepciones del modelo saliente y del que se pretende llevar adelante.
El anterior modelo, que aún funciona, y que va a costar mucho tiempo poder cambiar, ha desarrollado a lo largo de siglos formas de saber-hacer que están legitimadas tanto a nivel social como científico, y que tiene como base el desarrollo de abordajes desde lo que se conoce como paradigma de la simplicidad. Donde una sola mirada sobre un fenómeno es la que da respuestas y por tanto tiene la solución a lo que acontece.
En el caso de la locura, que existe antes que la idea de Razón, de la Medicina, el Derecho y los Hospitales, el abordaje biologicista y jurídico han calado hondo a nivel del imaginario social dando lugar a la idea y la concepción de que la persona que desvaría, delira o enloquece es peligrosa y que si lo hace lo hará para toda la vida. Algunas historias narradas en novelas, películas y crónicas roja refuerzan estas ideas fortaleciendo “una” idea de normalidad y de coherencia, donde estar incluido implica, por lo menos, estudiar o trabajar.
El desarrollo de la industria farmacológica, la cantidad de fármacos que se producen y consumen por año, así como las nuevas modalidades laborales y de estar encerrado (horas de apartamento, de escuela, de institución a institución) dan cuenta de que para estar incluido hay que estar medicado. Nuestro tiempo produce nuevas formas de padecer y enfermar que se pliegan a las viejas formas, generando procesos de autoexigencia y de ocultamiento del sufrimiento, que profundizan el individualismo y producen una subjetividad desplegada bajo la idea de éxito y de la necesidad de reconocimiento para poder estar incluido. Un sujeto consumidor como diría Lewkowitz, que consume desde imágenes, cuerpos a diversos productos.
Por otra parte, el desarrollo de la ciencia, de la mano de la tecnología ha generado una hiperespecialización así como el surgimiento de nuevas disciplinas, lo que hace necesario un diálogo entre las mismas para no terminar dando respuestas parciales y que, en el caso del campo de la salud mental, o se burocratiza la atención (pase a un sin fin de técnicos y especialistas) u ofrece soluciones rápidas y parciales.
A su vez, el encierro y el alejamiento de la comunidad de referencia (trabajo, escuela, barrio, familia, amigos) oficia de tranquilizante para aquellos que sostienen un ideal de cordura basado en la normalización subjetiva.er. La Ley 19529, que no permite más de 45 días de internación, reconoce las internaciones prolongadas como una forma de abordaje que genera más efectos iatrogénicos que otra cosa y, por lo tanto, deben ser un último recurso.
El paradigma de la complejidad, basado en el estudio de problemas y no de fenómenos, parte de la comprensión y abordaje de los mismos desde múltiples miradas y perspectivas. Surge de una fuerte crítica al paradigma de la simplicidad, a dos de sus efectos más visibles: la fragmentación del sujeto y la deshumanización de sus prácticas. Pensar desde una perspectiva interdisciplinaria y el trabajo en red, así como el desarrollo de una intersectorialidad, que permita no sólo el despliegue de políticas en conjunto sobre una temática, sino también la optimización de recursos y evite la sobreintervención.
En el caso de lo acontecido en el campo de la salud mental, esto va a ser muy importante sobre todo para entender qué reinvindicaciones surgen y qué modificaciones hay que realizar para concretar un cambio de paradigma, que además plantea un regreso a la comunidad y a lo comunitario. Esto solo será posible con planes de formación tanto a nivel de la academia como de los usuarios, vecinos y familiares, así como con campañas de sensibilización que puedan dar paso a otros imaginarios sobre la locura y los loc@s así como otros lugares y abordajes para la locura.
Entre abordajes y procesos de desinstitucionalización.
Con la aprobación de la Ley de salud mental también quedaron legitimados algunos avances realizados en la práctica desde la conformación en Uruguay del primer Plan Nacional de Salud Mental en 1986 y sus posteriores reformulaciones.
Queda claro que por más esfuerzos realizados en torno a promover la desinstitucionalización, con programas que han implicado la puesta en marcha de casas de medio camino y residencias asistidas a nivel público, no han sido suficientes. La naturalización y la cristalización de la internación prolongada en hospitales y colonias, permite visualizar un tratamiento desigual entre aquellos que tienen recursos y quienes no. A su vez, y a partir de entender “la salud como un negocio” se ha propiciado el desarrollo de casas de salud y clínicas privadas deberán revisar sus lógicas y abordajes ante el nuevo marco jurídico.
Por otra parte, el “nuevo” modelo afronta décadas de desarrollo de una clínica basada en el abordaje individual, que aún tiene mucho peso a nivel social en relación a los abordajes comunitarios. No debemos olvidar que además el miedo a la locura (a la de todos, incluida la de quienes tratan con ella cotidianamente) sigue vigente a pesar de, siguiendo a Hanna Arendt, la banalización de la locura y lo loco utilizados con fines publicitarios o promulgada desde visiones ingenuas o románticas.
Desde fines del siglo XIX, el Hospital Vilardebó se ha instalado en la sociedad uruguaya como un lugar de referencia para cuando alguien “anda mal” y desvariadx”, “locx”. En el cambio de nominaciones que esta institución ha ido adoptando (Manicomio Nacional, Hospital Nacional Psiquiátrico, Centro Nacional de Salud) se pueden ver algunas de las concepciones e intenciones en el abordaje de la locura, sin embargo a lo largo de décadas ha sostenido un modelo de atención basado en el encierro y en un abordaje básicamente biologicista y sanitarista. Cuando se habla de cerrar los Manicomios y las Clínicas privadas se habla de culminar con abordajes que, lejos de “curar” enferman y violan los derechos humanos de las personas con padecimientos psíquicos, empezando por su capacidad de participar en decisiones tales como qué tipo de acompañamiento u abordaje quiere tener. La sola idea de cerrar el Vilardebó hace resurgir la pregunta con tono de pánico: ¿y qué va a pasar con la gente que está allí? ¿quedan sueltos? ¿en la calle? Y los que conocemos la realidad del Vilardebó o de las Colonias, donde entre ambas hoy hay alrededor de 1200 personas viviendo, preguntamos: ¿no vale la pena hacer el esfuerzo de pensar otra cosa y no mantener las lógicas de abandono, olvido y pérdida de libertad y de otros cientos de derechos? ¿Preferimos que los locos-pobres sigan encerrados y que se violen sus derechos e intentar hacer algo diferente?. Si nos animamos Uruguay podría ser el primer país en América Latina sin manicomios.
Esto nos enfrenta a pensar cómo nos hemos ido construyendo como sociedad y por qué validamos el encierro como la solución para la locura y los conflictos con la Ley. También implica revisar y profundizar el diálogo entre diferentes disciplinas que puedan dar respuestas a las problemáticas que se presentan en el campo de la salud mental y los diversos entrecruces que se generan cuando se trasciende una visión sanitarista. Así como fortalecer equipos de trabajo que desarrollen prácticas en el entrecruce con otros campos como: salud-educación, salud mental-derechos humanos, salud mental-mundo del trabajo, etc.
A su vez, pensar prácticas integrales y desde una perspectiva despatologizante implica dejar de ver al otro solamente desde la enfermedad porque como diría Diego Planchesteiner “Los locos también tenemos espíritu, alma. Y el alma no entiende de pastillas. El alma entiende de lo que nos devuelve la dignidad. La ciencia no llega a esas turbulencias que están en un lugar intangible pero esencial de nuestro ser. Y es que no hay mejor medicina que el afecto”.
Construyendo derechos…
La Ley de Salud mental nos desafía, conscientes de las tensiones generadas, a seguir dando una batalla cultural por las consideraciones que hemos expuesto aquí.
El derecho a elegir, a comunicar, permite ejercitar y ejercer el derecho a participar, que en este caso significa ser consideradx sujeto y no como objeto de diagnóstico o de enjuiciamiento.
Que la Ley incluya (ante la imposibilidad de haber aprobado un órgano de contralor de los derechos humanos autónomo del Ministerio de Salud Pública) una Comisión integrada por usuarios, familiares, organizaciones sociales de salud mental y derechos humanos, trabajadores de la salud pública y privada, representantes de la Universidad (Medicina, Psicología y Derecho) y de organizaciones científicas, rompe con un quietismo instituido y permite el diálogo entre varios actores en pro de estar atentos y velar por los derechos humanos de todos los usuarios en salud mental.
Permitirnos pensar otro tipo de identidades alejadas de la ilusión de “la cura”, ideal sostenido desde un paradigma médico hegemónico que es necesario problematizar y deconstruir, implica dar lugar a nuevos abordajes y a nuevo procesos subjetivantes pero sobre todo pensar en la restitución de identidades la mayoría de las veces anuladas y patologizadas.
Batallas que también son contra los procesos capitalísticos que homogeneizan y arrasan con las singularidades.
*Prof. Adj. Docente e investigadora de la Facultad de Psicología, Udelar. Doctoranda en Historia de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Udelar. Integrante del colectivo Radio Vilardevoz.