Imagen: Fluvio Capurso
“Viví mi parto como una experiencia muy violenta. Si vos me preguntás: - ¿Te ataron? no. - ¿Te pegaron? no. - ¿Te rasuraron? no. - ¿Te insultaron? no. - ¿Te omitieron asistencia? no.
Supongo que todo lo que hicieron conmigo correspondía a los protocolos del hospital. Sin embargo nunca me había sentido tan ignorada y maltratada como en las horas que duró el parto.”
Comienzo con este testimonio porque muestra algo muy difícil de ver: la vivencia insatisfactoria de muchas mujeres que aparentemente tuvieron a sus bebés de la forma esperada por la institución de salud. Aquí radica la esencia del asunto y el principal desafío para quienes estamos trabajando por el respeto a la autonomía de las mujeres en la asistencia obstétrica. Si queremos que baje el porcentaje de cesáreas, si queremos que las mujeres no sean obligadas a parir acostadas, si queremos que sean escuchadas en sus necesidades: precisamos cuestionar el sistema de atención y el modelo de parto que subyace.
Podríamos tener el mejor sistema de asistencia al nacimiento, pues es posible combinar el acceso a tecnología obstétrica con un modelo humanista de asistencia en salud. Sin embargo se ha venido desarrollando un modelo intervencionista y jerárquico, que torna la experiencia de parto en una situación de violencia para muchas mujeres.
Si se estudia la historia de la institucionalización hospitalaria del parto se observa que a partir de mediados del siglo XX comenzó un proceso vertiginoso de descubrimientos científicos e innovación en tecnología obstétrica. Se descubrió que la hormona occitocina es la que produce las contracciones uterinas, logrando su síntesis artificial y su utilización para la inducción médica del parto; se inventó el monitor electrónico fetal que mide el pulso cardíaco del feto; se mejoró sustancialmente la operación quirúrgica cesárea; entre otras mejoras. Todo esto, utilizado de forma adecuada, permite mejorar sustancialmente la morbimortalidad materna y perinatal. El problema comienza cuando estas técnicas y procedimientos se utilizan de forma rutinaria y por tanto excesiva.
El modelo médico no recogió la experiencia y conocimiento de las parteras que hasta entonces venían asistiendo el parto. Ellas, que atendían mayoritariamente en domicilio, sabían que contaban con su experiencia, la mecánica de la fisiología del cuerpo de las mujeres y poco más para lograr un parto exitoso. Los relatos de época muestran que las mujeres podían parir en la posición que les quedara más cómoda (generalmente vertical), que podían beber y comer durante el trabajo de parto, y que esa partera se transformaba en una figura de referencia para el puerperio y los primeros cuidados del/la recién nacido.
¿Por qué no se jerarquizó el conocimiento de la partería en el modelo médico de atención al parto? ¿Por qué hoy una mujer en el sistema mutual no puede ser asistida en su parto por una partera? ¿Por qué todas las mujeres tenemos que parir en un hospital?
Considero que una de las razones refiere a la dominación masculina. Cuando la ciencia obstétrica irrumpe en el mundo de la reproducción, lo hace desde un cuerpo médico masculino que desconoce a las mujeres que venían asistiendo; lo hace en un contexto de lucha contra la mortalidad infantil y desde la concepción del cuerpo de las mujeres como algo defectuoso y peligroso para el feto(1). En apenas dos décadas de nuevos procedimientos los propios científicos alertaron sobre el uso exagerado de la tecnología y las consecuencias iatrogénicas (consecuencias dañinas no buscadas de la aplicación de ciertas intervenciones). El investigador uruguayo Caldeyro Barcia comenzó a plantear la urgencia de abolir esta iatrogenia en el manejo del trabajo de parto y la importancia de la posición vertical y la libertad de movimientos para las mujeres.
El problema no es la tecnología en sí, pues somos seres en constante interacción tecnológica, el tema es que la forma como se introdujo la tecnología en el parto obstaculizó la posibilidad de contar con las mujeres como informates de calidad sobre sus procesos. Y privilegió generar las mejores condiciones para que el experto que “hace” el parto, pueda trabajar cómodamente. Con el manejo activo del parto, se tornan rutinarias: la obligación de la posición horizontal, el uso de monitores, las prácticas invasivas para acelerar (la occitocina, la rotura de membranas), la episiotomía. Subrayo lo rutinario, allí está el problema, no en la práctica en sí, sino cuando se hace de forma generalizada.
Otra dimensión de importancia para comprender el modo de asistencia es la mercantilización de la salud. Si se observa quiénes financiaban los comienzos de la ciencia obstétrica se encuentra a varios de los laboratorios y proveedores de tecnología médica. Buena parte del uso de tecnologías y medicamentos son puestos en función de la lógica de acumulación del capital. En un proceso de creciente tipificación de distintos ¨actos médicos¨ se va adjudicando valor a las diferentes intervenciones sobre el campo reproductivo (métodos de anticoncepción, la asistencia del parto que permite un pago extra al ginecólogo para que esté presente, las diferencias en las retribuciones entre parto y cesárea, etc). Muchas intervenciones están asociadas a un acto médico con su pago correlativo. Dentro de la lógica de acumulación de capital es de esperar que se desarrolle toda una “industria del nacimiento”.
No sirve de nada diabolizar a la medicina, hay que transformar su formación y su práctica. La mayoría de médicos y médicas actúan creyendo que lo que hacen es lo mejor que pueden hacer. Un ginecólogo en una entrevista me dijo que él no sabía “hacer un parto sin episiotomía”, no se lo habían enseñado en la facultad, y por tanto tenía miedo de lo que pudiera pasar si no lo hacía. Son formados desde este modelo y reciben muchas mujeres que desconocen sus derechos y la fisiología del parto normal.
Muchos ginecólogos/as no comprenden por qué las mujeres se sienten violentadas. Les enseñaron una cierta manera de asistir el parto, responden a los protocolos de las prestadoras de salud y no entienden lo que pretenden las mujeres: que las escuchen, que les expliquen, que no las apuren, que les pidan permiso para ponerles una vía, que no les corten su periné, que no les hagan una amniotomía (romper la bolsa), que esperen a que naturalmente les venga el deseo de pujo y no las obliguen a pujar si no es el momento, que les respeten su plan de parto, etc.
Aquí hay un problema productor de violencias. Un fenómeno que en la mayoría de los casos podría desarrollarse casi sin necesidad de intervención (con control contínuo), es tratado al revés, como si fuera necesaria la intervención permanente para que se lleve a cabo. Como me dijo un ginecólogo crítico de este asunto: "Ese es el tema, formado con el libro de patología atiendo todo…." . Luego interviene la combinación de la intensificación del enfoque de riesgos con la medicina defensiva (que es cuando se ejerce guiado por el miedo a una demanda y tratando de dejar pruebas objetivas de la actuación); esto genera cadenas de intervencionismo en donde muchas veces partos que podrían haberse desarrollado casi sin intervención terminan en cesáreas.
Un ginecólogo uruguayo concluye en su artículo -que analiza las cesáreas en Uruguay- que la tasa de cesáreas se relaciona con la implementación del “modelo médico”, en donde el parto es centrado en el ginecólogo y con alta tecnología. Para él, el factor común que explica los lugares en el país con menor tasa de cesárea es la alta participación de parteras. “La estrategia de los países nórdicos, parto centrado en la mujer, con alta participación de las parteras (que son autónomas) se asocia a una tasa de cesáreas muy baja y baja tasa de morbimortalidad neonatal.(2)”
No sólo hay que erradicar las “cesáreas innecesarias”. En la asistencia protocolizada del parto se realizan un conjunto de intervenciones que, de rutina, violan los derechos de las mujeres. Por ejemplo: la episiotomía. Es una incisión quirúrgica de la vagina y el periné. Practicada a más del 80% de las primíparas en América Latina, constituye un grave problema de salud, por ser una lesión quirúrgica y hemorrágica que violenta la integridad anatómica y funcional del canal blando del parto(3). La razón por la que se la practica radica en que se supone previene desgarros, sin embargo no existe evidencia empírica que confirme esta hipótesis. La ideología patriarcal (que no duda en cortar el cuerpo de las mujeres) y la lentitud para introducir cambios en las currículas de medicina hace que se siga practicando de forma indiscriminada.
La investigación feminista sobre el cuerpo de las mujeres arrojó nuevas formas de ver y conceptualizar la sexualidad femenina. Es así que se descubre que el placer sexual involucra tanto al clítoris, como a todo el periné, a diversos músculos pélvicos, la esponja perineal, y toda una estructura vinculada de arterias, vasos y tejidos, llegando a involucrar al útero en la respuesta y placer sexual. El corte de rutina en parte de la plataforma orgásmica de las mujeres representa una forma actualizada y solapada de la represión y violencia sexual.
Colectivos de mujeres y feministas comenzaron a colocar a las violencias en el parto como otra de las formas de la violencia de género. El proyecto de Ley integral para garantizar a las mujeres una vida libre de Violencia Basada en Género tipifica a la violencia obstétrica como: “Toda acción, omisión o patrón de conducta dirigida a la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de una mujer por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía para decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”. Comprender lo que sucede en el parto como parte de las relaciones sociales de género es un gran paso en la lucha feminista.
Para terminar quiero hacer énfasis en que el núcleo del problema de la alta intervención obstétrica y las violencias que conlleva, refiere a que se ha naturalizado que el parto se asista en los hospitales, en lugares dispuestos para la enfermedad. Se asiste por médicos/as, que son formados para tratar la patología. Cuidando los niveles de morbimortalidad materna y neonatal, podrían desarrollarse modelos de asistencia seguros, con acceso rápido a un block quirúrgico o CTI, pero en donde la asistencia sea brindada por parteras que sepan de partería, con acompañamiento de doulas (personas formadas para el acompañamiento espiritual y físico del trabajo de parto). El Sistema Nacional Integrado de Salud, además de seguir trabajando hacia una asistencia menos intervencionista y más respetuosa de las mujeres en las prestadoras de salud, debería cubrir el parto en domicilio asistido por parteras e implementar las Casas de Nacer (lugares no hospitalarios que ofrecen condiciones muy cómodas para las mujeres, como parto en el agua y garantía del parto vertical).
La lucha feminista debe seguir trabajando para garantizar el aborto, para erradicar la desigualdad de salarios, para tener mayor representación en la política. Pero también debe incluir la lucha para que las mujeres puedan transitar sus embarazos y partos como experiencias que las afirmen como sujetas autónomas y con capacidad de decisión sobre sus cuerpos.
(1) Esto surge de una investigación en curso sobre el trabajo del Servicio de Fisiología Obstétrica de la Facultad de Medicina a mediados del siglo XX.
(2) Cóppola, Francisco (2015) “Cesáreas en Uruguay” en Revista Médica Uruguaya, 31(1):7-14.
(3) Cárdenas, et al, (2008) ¨Estudio comparativo de las lesiones del canal blando del parto con episiotomía y sin ella en el Hospital Vicente Corral Moscoso, de la ciudad de Cuenca (Ecuador) y elaboración de las normas de atención del parto sin episiotomía ¨. Publicado en Revista Colombiana Salud Libre, Volumen 3, Número 2.
* Trabajadora Social, Magíster en Sociología, docente investigadora del Departamento de Trabajo Social- Udelar.