Fotografía: Gentileza de Ate Salud Mental- Rosario
Compartimos una lectura de la situación actual de avasallamientos en nuestros territorios, desde la perspectiva de lxs trabajadorxs, desde la tensión inevitable que se genera en el marco de nuestras prácticas en salud pública y el diseño de las políticas públicas. Somos un colectivo de trabajadoras organizadas en un espacio sindical (ATE), realizamos nuestras prácticas en salud mental desde una perspectiva política, ética y clínica. Perspectiva que no separa las condiciones de trabajo de las condiciones de asistencia. Los miembros de este colectivo trabajamos en diferentes instituciones y dispositivos dependientes del Ministerio de Salud y de la Dirección de salud mental de la Provincia de Santa Fe, en la ciudad de Rosario, Argentina.
La invitación a elaborar este artículo es el reflejo de los lazos afectivos y políticos entre distintos colectivos de latinoamérica que se producen dìa a día desde la conformación de la Red Latinoamericana de DDHH y SM. Intentaremos compartir una reflexión respecto a la experiencia de nuestro sindicato, (ATE) en el marco de la Ley 26657 en el actual contexto político argentino. Nuestro análisis se desprende de procesos de construcción de pensamiento y discusión que nos damos los trabajadores y trabajadoras acerca de los procesos de trabajo y asistencia, en diálogo con quienes habitamos este campo.
Entendemos que el cambio de paradigma que expresa la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, aprobada en el año 2010, es el resultado de innumerables luchas y experiencias previas que dieron lugar a su sanción y posterior reglamentación; significando una importante herramienta de lucha política, conceptual y técnica en el camino de construir condiciones dignas de atención en salud mental para toda la población.
La Ley 26657 y sus usos
El horizonte actual de la legislación argentina, establece el fin de los manicomios para el año 2020 y la obligación de abrir simultáneamente instituciones público estatales para garantizar la continuidad del proceso de atención para las personas hoy internadas y acceso a la atención en salud mental para la población. Propone tanto un cambio de paradigma respecto del reconocimiento de las personas con padecimiento psíquico como sujetos de derechos partiendo de la presunción de capacidad, como un modelo asistencial comunitario que signa el fin del modelo manicomial institucionalizado.
La letra de nuestra ley implica el desafío de diseñar un modelo de atención que prescinda del manicomio y sus prácticas. Entendiendo que el manicomio es una lógica y no solo las instituciones monovalentes de encierro.
El artículo 11 de la 26.657 señala, a las políticas públicas pendientes, el rumbo de lo sustitutivo y la asistencia comunitaria: "La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas" (26657/2010).
El Plan Nacional de Salud Mental recientemente aprobado por la actual gestión, es la copia del Plan anterior, lo único nuevo, no es menor, son las autoridades y el sello CUS (Cobertura Universal en Salud) indicando lineamientos. Si bien el plan recorre y reafirma los principales vectores que hacen al sentido de la ley; no logra detallar los pasos para la efectivización definitiva del cierre del manicomio. Se plantea “la adecuación” sin especificar qué se espera, no describe pautas, no se refiere a los plazos estipulados por la LNSMyA (2010), no da cuenta de cómo se irá desconcentrando el presupuesto y los recursos materiales y humanos, desde el manicomio hacia dispositivos o servicios comunitarios que permitan sostener externaciones, garantizar asistencia a la población y evitar internaciones prolongadas. Lejos de esto “la adecuación” planteada de este modo se parece mucho a una reforma cosmética y continúa centralizando la mayor parte del presupuesto, ahora con la excusa de adecuar.
Las legislaciones de nuestro país en materia de derechos humanos y salud mental se encuentran en riesgo desde que asumió el actual gobierno nacional de Mauricio Macri que lleva adelante un plan sistemático de endeudamiento, de saqueo de nuestros bienes comunes, privatista y ajustador.
Durante el 2016 -cambio de gobierno mediante- el Estado nacional, vía la autoridad de aplicación, se posicionó como foco resistencial a los procesos iniciados con la ley 26657, afirmando formalmente cumplir con esta, pero invalidando los instrumentos o instancias creadas por la misma.
Como resistencia a las embestidas del nuevo gobierno, las organizaciones del campo de la salud mental impulsamos la creación del Movimiento Nacional en Defensa de la ley de Salud Mental motivados por el avasallamiento que constituyó la derogación de la Resolución 1484/15, la cual se refiere a la habilitación de instituciones de salud incluyendo dispositivos intermedios y establece plazos claros para la “adecuación” y cierre de instituciones monovalentes. En su lugar se sanciona la Resolución 1876/16 la cual entre otras medidas regresivas avala la práctica de electroshock y recentra la disciplina médico-psiquiátrica por sobre el resto de las que componen el campo de la salud mental, tendiendo así al quiebre de la interdisciplina (CONISMA, 2016).
En este contexto de retrocesos en nuestro país y en la región se suma el decreto de necesidad y urgencia del presidente Macri DNU No 908/16 acerca de la implementación de la Cobertura Universal en Salud (CUS) tendiente, a pesar de la nominación, a coartar el acceso universal a la salud.
La estrategia de la CUS pretende instalar la idea de la salud como bien de consumo. Los alcances de la misma profundizan la desigualdad en el acceso a la salud,ya que se medirá de acuerdo al ingreso económico de cada usuario, proponiendo la lógica de seguros individuales para pobres. Este modelo de salud ya implementado en los países que siguen las recetas impulsadas por los organismos de crédito (liderados por Banco Mundial y BID), así como por la OMS y OPS- que marcan la agenda de las Reformas del sector Salud en particular y del Estado en general para los países de la región- tiene como resultado el claro recorte del derecho a la salud de la población.
La salud ya es en la Argentina formalmente universal y gratuita para todos sus habitantes; es concebida como un derecho desde el año 1994 con la reforma de la Constitución Nacional donde se adhiere al tratado internacional de la “Declaración Universal de Derechos Humanos” (Art.75, inciso 22). Sin embargo, las medidas que el gobierno nacional ha introducido con el decreto CUS tienen precisamente una dirección inversa; se habla de Cobertura Universal y el propio decreto recorta la cobertura a quienes no tienen cobertura de las Obras sociales o seguros privados, por lo tanto, no será Universal. Dista, a su vez, de la propuesta inicial de la OMS (1948) basada en fondos mancomunados y retoma la idea de “canasta básica” marcando el avance de los mercados sobre el Derecho a la salud, es decir propiciando la mercantilización de la Salud (MIGUELES, 2017). ¿Quién administra? ¿Qué modelo de atención se financia? ¿Qué sistema de salud se consolida? son preguntas que orientan nuestro recorrido y que necesitamos discutir y visibilizar hoy.
La degradación del Ministerio de Salud de la Nación a Secretaria, producto de las políticas que dictaminan los organismos financieros internacionales; trae como consecuencia el desmantelamiento de Hospitales de dependencia nacional, como el Hospital Posadas; el desfinanciamiento de programas nacionales de prevención en salud comunitaria; el desabastecimiento hacia las provincias de medicamentos, vacunas, equipamientos y demás insumos fundamentales para realizar prácticas de salud vitales para la población, dejando como saldo cientos de trabajadores y trabajadoras despedidos y otro tanto en riesgo por la pérdida de sus puestos de trabajo, mayor desigualdad y vulnerabilidad social.
La rectoría de las políticas aparece por un lado desdibujada con la transferencia de responsabilidades a las provincias y por otro, en ese desdibujamiento, hace lugar a la apertura del campo del cuidado a los negocios de la enfermedad.(IDEP, 2018)
Concretamente en lo que respecta a Salud mental, esta degradación del Ministerio de Salud diluye la Autoridad de Aplicación de nuestra ley nacional de salud mental (DNSM), que sufre directamente esta degradación profundizando la falta de rectoría de un plan de implementación de la ley 26657 y los derechos que esta debería garantizar.
Estamos advertidos de las trampas de este momento, trampas del ajuste, trampas que permite la democracia. Nos preocupa la coexistencia de paradigmas: paradigma de derechos y paradigma manicomial. Ambos pueden convivir, sabemos de su coexistencia conflictiva por el protagonismo de quienes los habitan, usuarixs y trabajadorxs, construyendo salud, redes, prácticas de cuidado y resistencia, en conflicto con políticas que permiten prácticas de abandono, desatención y abuso. Nos encontramos con políticas que por un lado ofrecen formación o pregonan la Ley 26657 pero desarticulan los dispositivos existentes y sus redes, despidiendo trabajadores del territorio sin ningún miramiento respecto de la comunidad.
En este contexto, como sindicato de trabajadorxs del Estado, denunciamos esta avanzada de la reforma del sistema de salud que sostienen políticas focales y privatistas, aunque se pretendan esconder detrás de discursos progresistas y universalistas que enmascaran un achicamiento del Estado en nombre de principios que compartimos. Por eso decimos: Cerrar el manicomio no es achicar el Estado.
¿Qué abrir para cerrar?
Nos preguntamos qué dispositivos o instituciones resulta necesario abrir, para que cerrar el manicomio no se oriente en el sentido neoliberal del corrimiento del Estado como garante de derechos.
Nos queda mucho camino por recorrer, ya que a casi ocho años de la sanción la LNSMyA sigue sin ser implementada en sus aspectos más cruciales y necesarios. En cada provincia o región se han ido creando dispositivos o servicios alternativos, que no logran asistir las principales demandas en salud mental, que demuestran ausencia de planificación y desarticulación con la red de servicios del sistema de salud. Por tal motivo no han logrado impactar directamente en la lógica manicomial, ni en las transformaciones de las instituciones monovalentes, con el riesgo de institucionalización de un modelo mixto de atención que avale la constante derivación al sector privado de las problemáticas principales que padece la población que accede al sistema público de salud.
Sucede una especie de convivencia entre la lógica manicomial- que sigue hegemonizando el campo y concentrando la mayor parte del presupuesto- y los intentos de sustituirla con estos dispositivos. El resultado no es ni un empate, termina siendo una opción alternativa y no sustitutiva. El riesgo es el de un modelo mixto, fracaso demostrado por muchos intentos de reforma y teorizado ampliamente por la experiencia italiana. Los dispositivos y prácticas alternativas conviven pacíficamente con el manicomio en tanto este se constituye en lugar de descarga y ocultamiento de todo aquello que resulta incoherente respecto a los códigos de interpretación e intervención de otras instituciones, es decir continúa administrando lo residual. Los riesgos más conocidos son la transinstitucionalización, la deshospitalización, puerta giratoria, achicamiento y más desasistencia (AUGSBURGER AC; GERLERO SS; TABOADA E., 2016)
Nos enfrentamos ante un Estado cómplice y partícipe de la proliferación del negocio privado de la discapacidad, de las clínicas de salud mental, de la industria farmacológica, de las instituciones religiosas, de las ONGs; todas instituciones que lucran con la salud de la población.
En la provincia de Santa Fe y particularmente en la ciudad de Rosario contamos con un sistema de salud con fuerte anclaje territorial y con legislaciones en salud mental provinciales que han sido de avanzada en la región,en comparación a otras provincias; que fueron el resultado de las luchas de distintos movimientos sociales y de trabajadores de la salud. Sin embargo aún no se ha formulado un plan provincial de salud mental; no se han abierto dispositivos, efectores o centros públicos comunitarios, desplegados territorialmente que aborden intersectorialmente las problemáticas graves y crónicas en salud mental, con una continuidad en procesos asistenciales; al modo de los CAPS de Brasil por ejemplo. El Estado de la Provincia de Santa Fe carece de instituciones para alojar las situaciones de consumo problemático, de vulneración de derechos de niños y adolescentes, las crisis subjetivas en la infancia, o instituciones que abordan la discapacidad; situaciones que terminan siendo derivadas al manicomio o a clínicas privadas, con convenios que amparan la derivación de los fondos públicos del Estado.
Las internaciones en polivalentes por crisis subjetivas se realizan con mayor frecuencia en estos últimos años, sin embargo, no se ha aumentado el número de camas, ni la adecuación edilicia, ni la formación a los equipos de los efectores de los hospitales generales, para que estos procesos se realicen en condiciones dignas. Esto redunda en que muchas situaciones no acceden a un abordaje de salud desde la complejidad que requieren; o no es posible la continuidad del proceso asistencial por la ausencia de servicios intermedios. La escasa capacitación de los equipos, así como la falta de espacios de retrabajo de las prácticas y los procesos; las condiciones edilicias, la precariedad de los trabajadores; y fundamentalmente la ausencia de lineamientos y circuitos del proceso asistencial deja a los equipos de los efectores en encerronas que complican la lógica de dicho proceso.
Creemos que la desmanicomialización corre el riesgo de traducirse en desmantelamiento de instituciones o achicamiento del Estado; si es confundida con reducción de camas en los hospitales monovalente, del número de personal hospitalario, del número de internaciones, o un aumento de altas sin estrategias territoriales que contemplen las múltiples dimensiones de las problemáticas en salud mental.
Deconstruir el modelo manicomial no solo implica reformas estructurales dentro del sistema de salud, sino que también requiere de una profunda transformación de otros ámbitos necesarios para la restitución o armado de la vida cotidiana en una comunidad dada. En el marco de la carencia de un plan de salud y las políticas mercantiles que rigen hoy el sentido de la economía en nuestro país, el resultado de todo esto es la Privatización de la Cronificación. Es decir el Estado con la ausencia de espacios públicos de cuidados y políticas acordes termina condenando a todo aquel con sufrimientos psíquico o problemáticas crónicas al encierro y la medicalización.
Lo sustitutivo
Por lo tanto, consideramos que lo “sustitutivo” tienen que contener al menos tres dimensiones: Una, respecto de las políticas públicas, otra respecto de la organización del sistema de salud (que implica el armado de redes, dispositivos y servicios) y una tercera respecto de la lógica manicomial que implica las representaciones sociales de la locura y el encierro que se dan en el campo de la producción social de significaciones.
Siguiendo el análisis elaborado, nos preguntamos ¿cómo se planifican las políticas en salud mental?, ¿cómo se elaboran los objetivos y directrices?, ¿en base a qué lectura epidemiológica se conforma cada dispositivo de salud mental sin un análisis respecto a cuáles son las principales demandas de atención o las problemáticas más emergentes?
Entendemos como prioritario la elaboración de proyectos y directrices que consideren las dimensiones políticas e institucionales de las problemáticas y no desatiendan las dimensiones comunitarias y clínicas de las mismas. Y consideramos que estos tienen que ser construidos participativamente, con el aporte de usuarios, trabajadores, la comunidad universitaria, etc.
La producción de registros, la creación de datos epidemiológicos y la valoración de los procesos de trabajo de quienes cotidianamente sostenemos nuestras prácticas asistenciales podría generar una planificación de mayor eficacia, con presupuestos apropiados y acordes a las necesidades de la población; permitiendo la creación de una red de salud integral que garantice el derecho a la salud con tratamientos centrados en la comunidad.
Se hace necesario el despliegue de una política pública intersectorial (vivienda, trabajo, cultura, etc) que permita generar propuestas a nivel territorial y comunitario, que aborden las problemáticas subjetivas no solo desde las lógicas del tratamiento, sino sobre todo desde las lógicas de la promoción y prevención de la salud. Sostenemos como desafío: cerrar el manicomio, transformar su lógica, para abrir una perspectiva del cuidado en salud que garantice derechos y mejores condiciones de asistencia y de vida para toda la población.
Entendemos que hoy en día es urgente la necesidad de terminar con los manicomios, el encierro, la degradación del otro como semejante, el arrasamiento de la subjetividad en las instituciones totales, sostener una lucha plena por los derechos humanos. Es en esta perspectiva la apuesta desde el sindicato en la construcción de una herramienta política, social, cultural, ética y estética como es la Red Latinoamericana de derechos humanos y salud mental (Declaración de Florianópolis, 2017)
La generosa invitación a participar de la publicación de la Revista Hemisferio izquierdo; nos conmueve y nos invita a seguir propiciando el encuentro de actores claves del campo popular, del campo universitario, del campo de los derechos humanos, de los trabajadores y de la comunidad en general, para la creación de herramientas colectivas que multipliquen experiencias transformadoras y generen resistencia a la avanzada neoliberal y el desarrollo del capitalismo salvaje sobre nuestros pueblos.
*Verónica Almeida, Psicóloga, Hospital General, San Lorenzo; Mariana Chidichimo, Psicóloga, Colonia Psiquiátrica de Oliveros; Laura Coll, Trabajadora social, Espacio Cultural Gomecito - Rosario; Florencia Orpinell, Psicóloga, Dispositivo de apoyo matricial en APS - Rosario; Celina Pochettino, Psicóloga, Servicios de Emergencias y Traslados- Salud Mental - Rosario; Laura Valdano, Psicóloga, Colonia Psiquiátrica de Oliveros.
Bibliografía
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